Home » Modulo richiesta disabili
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Il sottoscritto Nome e Cognome(*) (ovvero genitore o comunque tutore di)
Dati del disabile avente diritto all’agevolazione
Nome e Cognome disabile(*)
Nato a(*)
Provincia(*)
il(*) (data di nascita)
Codice Fiscale(*)
Indirizzo di residenza(*)
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ai fini dell’acquisto agevolato di sussidi tecnici sotto indicati (IVA 4%), sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000 (Testo unico sull’autocertificazione):
DICHIARA
1) che è stato riconosciuto disabile ai sensi dell’articolo 3 della legge n. 104/92, con una invalidità funzionale permanente di tipo: motoriovisivouditivodel linguaggio
2) che gli/le è stata rilasciata specifica prescrizione autorizzativa da parte del medico specialista della azienda sanitaria locale di appartenenza attestante il collegamento funzionale tra la menomazione di cui sopra e l’acquisto di tavole galleggianti in particolare SUP ( Stand Up Paddle) e relativi accessori. (selezionare la casella per confermare il rilascio dell'autorizzazione)
Il sottoscritto è a conoscenza delle conseguenze penali che derivano, ai sensi dell’articolo 76 del T. U. sull’autocertificazione, qualora la presente dichiarazione risulterà mendace a seguito dei controlli che il competente ufficio si riserva di eseguire in forza dell’articolo 43 dello stesso T.U.
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