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Il sottoscritto Nome e Cognome(*)
(ovvero genitore o comunque tutore di)

Nome e Cognome disabile(*)

Nato a(*)

Provincia(*)

il(*) (data di nascita)

Codice Fiscale(*)

Indirizzo di residenza(*)

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ai fini dell’acquisto agevolato di sussidi tecnici sotto indicati (IVA 4%), sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000 (Testo unico sull’autocertificazione):

1) che è stato riconosciuto disabile ai sensi dell’articolo 3 della legge n. 104/92, con una invalidità funzionale permanente di tipo:
motoriovisivouditivodel linguaggio

2) che gli/le è stata rilasciata specifica prescrizione autorizzativa da parte del medico specialista della azienda sanitaria locale di appartenenza attestante il collegamento funzionale tra la menomazione di cui sopra e l’acquisto di tavole galleggianti in particolare SUP ( Stand Up Paddle) e relativi accessori.
(selezionare la casella per confermare il rilascio dell'autorizzazione)

Il sottoscritto è a conoscenza delle conseguenze penali che derivano, ai sensi dell’articolo 76 del T. U. sull’autocertificazione, qualora la presente dichiarazione risulterà mendace a seguito dei controlli che il competente ufficio si riserva di eseguire in forza dell’articolo 43 dello stesso T.U.

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